450022, г.Уфа, М. Губайдуллина, 21/1
тел (347)252-01-55
ufa.p48@doctorrb.ru
Министерство здравоохранения
Республики Башкортостан
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Башкортостан
Поликлиника № 48 города Уфа

Форма договора на оказание платных медицинских услуг

ДОГОВОР № ______

на оказание платных медицинских услуг

 

город Уфа                                                                                                                  «____» _______ 20___ г.

 

 

Медицинское учреждение ГБУЗ РБ Поликлиника № 48 г. Уфа, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», действующее на основании лицензии № ЛО-02-01-003887 от 02.06.2015 г. в лице главного врача Насибуллина Наиля Хашимовича, действующего на основании Устава и «Потребитель», в лице

________________________________________________________________________________                          

                                                                           фамилия, имя, отчество; 

__________________________________________________________________________________________________________________              

                                                                 паспорт (серия, номер, кем и когда выдан),

________________________________________________________________________________________________________________

                                                   адрес места жительства и номер контактного телефона  

заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. На условиях настоящего Договора Исполнитель обязуется оказать Пациенту на возмездной основе медицинские услуги согласно Приложению № 1, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а Пациент обязуется принять и оплатить медицинские услуги, оказанные Исполнителем в порядке и в сроки, установленные в Договоре.

1.2. Объем оказываемых по настоящему Договору услуг определяется желанием Пациента и организационно-техническими возможностями медицинского учреждения. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия физического лица на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником учреждения в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (в т. ч. информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, согласия на анестезиологическое пособие и согласия на переливание компонентов донорской крови).

1.3. Перечень и стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем, содержатся в действующем на момент заключения настоящего Договора Прейскуранте. Изменения стоимости оказываемых услуг своевременно доводятся до Пациента.

В момент подписания настоящего Договора Пациент ознакомлен с перечнем работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность, Прейскурантом медицинского учреждения, понимает содержащуюся в нем информацию, согласен с действующими ценами на медицинские услуги, а также уведомлен о том, что оплаченные денежные средства по настоящему Договору не подлежат возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования

_________________/____________________.

             подпись                    расшифровка подписи

1.4. В момент заключения настоящего Договора Пациент информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1.5. Подписывая настоящий Договор, получив в доступной форме информацию о состоянии здоровья, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о результатах проведенного лечения, Пациент дает свое согласие на обработку его персональных данных (Приложение № 2) и предоставление платных медицинских услуг, оговоренных в настоящем Договоре, в том числе и медицинских услуг, предусмотренных в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

_________________/_________________________.

          подпись                  расшифровка подписи

1.6. Пациент уведомлен о том, что несоблюдение им указаний (рекомендаций) медицинского работника,

предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента

_________________/___________________.

                 подпись                  расшифровка подписи

1.7. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг, режим работы медицинского учреждения по предоставлению платных медицинских услуг (дни, часы, перечень специалистов), перечень и виды платной медицинской помощи и их стоимость определены Положением о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг физическим лицам в ГБУЗ РБ Поликлинике № 48 города Уфа,, утвержденным Приказом главного врача.

 

 

 

 

II. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Медицинское учреждение обязуется:

2.1.1. Осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.1.2. Соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в

медицинских информационных системах, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

2.1.3. Предупредить Пациента в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных в Договоре, и в случае предоставления дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента (при внезапных ситуациях) оказывать дополнительные услуги без взимания платы.

2.1.4. Обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, медицинского оборудования.

2.1.5. Своевременно и качественно оказывать Пациенту медицинские услуги в соответствии с условиями

настоящего Договора, предоставлять Пациенту достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения.

2.1.6. Обеспечить Пациента в установленном порядке информацией, в том числе в сети «Интернет», включающей в себя сведения о перечне платных медицинских услуг и их стоимости, порядке их оплаты, месте, порядке и условиях оказания услуг, сведениями о медицинских работниках (их квалификации, уровне образования), режиме работы (графике работы) медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг.

2.1.7. Вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечить Пациенту непосредственное ознакомление по его требованию с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья (включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях и т. п.) и выдать копии этих медицинских документов.

2.2. Медицинское учреждение имеет право:

2.2.1. Оказывать платные медицинские услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

2.2.2. Требовать от Пациента предоставления всей информации, необходимой для качественного и полного

оказания ему платных медицинских услуг.

2.2.3. Требовать от Пациента бережного отношения к имуществу и соблюдения им Правил внутреннего распорядка Медицинского учреждения.

2.2.4. В одностороннем порядке изменить предварительно определенный объем оказываемых медицинских услуг в случае, если существует угроза жизни или здоровью Пациента.

2.2.5. Отказать в оказании платных медицинских услуг при выявлении противопоказаний у Пациента.

2.2.6. Отказать Пациенту в оказании медицинской помощи в случае нарушения им условий п. 2.3 настоящего Договора.

2.2.7. Отказать в оказании платных медицинских услуг Пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

2.3. Пациент обязуется:

2.3.1. Своевременно и в полном объеме оплачивать предоставленные Медицинским учреждением медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.

2.3.2. До оказания медицинской помощи информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему

аллергических реакциях, противопоказаниях, точно выполнять назначения врача по лечению, а также указания, предписанные на период после оказания услуг.

2.3.3. Выполнять Правила внутреннего распорядка, режим Медицинского учреждения, требования и предписания медицинского персонала учреждения как необходимые условия предоставления ему качественной медицинской помощи.

2.3.4. Выполнять личные санитарно-гигиенические процедуры, направленные на поддержание своего здоровья и санитарно-эпидемиологического режима Медицинского учреждения.

2.3.5. Бережно относиться к имуществу Медицинского учреждения. В случае причинения ущерба Медицинскому учреждению вследствие утраты или порчи имущества, вызванного действиями или бездействием Пациента и/или лиц, его сопровождающих, Пациент обязуется в течение трех календарных дней возместить Медицинскому учреждению действительный нанесенный ущерб в полном объеме.

2.4. Пациент имеет право:

2.4.1. На выбор врача-специалиста.

2.4.2. На профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

2.4.3. На получение консультаций врачей-специалистов.

2.4.4. На получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, на выбор лиц,

которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

2.4.5. На защиту сведений, составляющих врачебную тайну.

2.4.6. На отказ от медицинского вмешательства.

2.4.7. На возмещение вреда, причиненного здоровью Пациента при оказании ему медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

2.4.8. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

 

III. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1. Стоимость и порядок расчетов предоставляемых медицинских услуг определяются в Приложении № 1 к

настоящему Договору.

 

IV. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ

4.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до фактического

выполнения обязательств, принятых Сторонами по настоящему Договору.

4.2. Настоящий Договор может быть изменен либо досрочно прекращен по обоюдному согласию Сторон,

оформленному в виде Соглашения и подписанному Медицинским учреждением и Пациентом.

4.3. Настоящий Договор может быть досрочно прекращен в одностороннем порядке в случае невыполнения одной из Сторон обязательств по настоящему Договору.

4.4. В случае полного отказа Пациента от получения медицинских услуг после заключения Договора и оплаты услуг Договор расторгается. При этом Пациенту возвращаются денежные средства в полном объеме. В случае частичного отказа от оказания услуг Пациенту подлежат возврату денежные средства пропорционально объему оказанных услуг.

 

V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.3. Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Пациентом условий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма Пациента, а также в случае, если Пациент не проинформировал Медицинское учреждение о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

5.4. Все споры и разногласия, возникшие между Сторонами по настоящему Договору, разрешаются путем переговоров между Сторонами, а в случае недостижения согласия – в суде общей юрисдикции по правилам

подведомственности и подсудности, установленным гражданским процессуальным законодательством.

 

VI. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

6.1. Медицинское учреждение обязуется охранять информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

6.2. С согласия Пациента допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.

6.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента допускается в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

 

VII. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

7.1. Стороны договариваются, что при подписании Договора Медицинское учреждение вправе использовать факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического копирования (факсимиле), являющегося аналогом собственноручной подписи и имеющего юридическую силу.

7.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, которые имеют одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон. Все приложения являются неотъемлемой частью Договора.

Приложения:

1. Приложение № 1 - Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с Договором, и сроки их предоставления.

2. Приложение № 2 - Перечень работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность ГБУЗ Поликлиника №48 РБ

3. Приложение № 3 - Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных.

 

 

       ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                                      ПОТРЕБИТЕЛЬ

 

ГБУЗ РБ Поликлиника № 48 города Уфа                                  ________________________________________

Юр. (почтовый) адрес: 450022, г. Уфа,                                                                          ФИО

ул. М. Губайдуллина, д. 21/1                                                      _________________________________________

ОГРН  1030204612680                                                                 паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

ИНН  0278060411   КПП 027801001                                     

Отделение - НБ Республики Башкортостан                               _________________________________________

р/с   40601810400003000001                                                           адрес места жительства, контактный телефон

л/с 22112042210

 

___________/ Н.Х. Насибуллин                                                              ______________________

М.П.                                                                                                                    подпись Пациента

 

Приложение № 1

к договору № _____

от «___» _________ 20____ года

 

ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ, И СРОКИ ИХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

 

 

 

 

1.В период с ____________________ по_____________________  ГБУЗ РБ Поликлиника № 48 города Уфа предоставляются медицинские услуги Пациенту в составе:

 

№ п/п

 

 

Наименование услуги

 

Кол-во Ед.

 

Цена

 

Сумма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                   ИТОГО:

 

 

         2. Стоимость медицинских услуг составляет__________________________________________________

(_______________________________________________________________________________________________________)рублей ______ копеек и определяется на основании действующего Прейскуранта, утвержденного Медицинским учреждением и согласованного с Пациентом в соответствии с п. 1.3 настоящего Договора.

         3. Пациент оплачивает фактически оказанные услуги в течение 3 (трех) дней после подписания акта оказанных услуг.

         4. После оплаты в кассу Пациенту выдается кассовый чек установленного образца, подтверждающий произведенную оплату оказанных медицинских услуг. По требованию Пациента сотрудниками бухгалтерии ГБУЗ РБ Поликлиника №48 города Уфа  предоставляется справка установленного образца об оплате медицинских услуг для предъявления в налоговые органы Российской Федерации.

 

 

 

 

ГБУЗ РБ Поликлиника № 48 г. Уфа                                                    ПАЦИЕНТ

 

 

________________ / Насибуллин Н.Х.                         ________________ / __________________________

 

М.П.                                                                              «___» ___________  20 ___г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 2

к договору № _____

от «___» _________ 20______ года

 

 

 

СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Ф.И.О. субъекта персональных данных: _________________________________________________________

Адрес регистрации: __________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:___________________________________________________________

Серия, номер и дата выдачи:___________________________________________________________________

Орган, выдавший документ:____________________________________________________________________

 

              Даю согласие Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Поликлиника № 48 города Уфа (далее – Оператор), расположенному по адресу: Республика Башкортостан, город Уфа, Советский район, улица Минигали Губайдуллина, д. 21/1, на обработку персональных данных для осуществления медико-профилактических целей, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицами, профессионально занимающихся медицинской деятельностью и обязанными в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну по следующему перечню персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность, место жительства, место регистрации, дата регистрации, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица, анамнез, диагноз, сведения об организации, оказавшей медицинские услуги, вид оказанной медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи, объем оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью, серия и номер выданного листка нетрудоспособности (при наличии), сведения об оказанных медицинских услугах, примененные стандарты медицинской помощи, сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую услугу.

              Предоставляю Оператору право осуществлять ведение персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности.

              В случае, если Оператор поручит обработку персональных данных другому лицу, ответственность перед субъектом персональных данных за действия указанного лица несет Оператор. Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению Оператора, несет ответственность перед Оператором.

             Даю согласие субъекта персональных данных на обработку моих персональных данных в течение срока хранения медицинской карты амбулаторного больного (форма медицинской документации № 025/у) – двадцать пять лет.

             Оставляю за собой право отозвать согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных посредством составления соответствующего письменного заявления, которое будет вручено лично под расписку представителю Оператора или направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

 

 

Субъект персональных данных

_________________________ / _________________________

 

«____» ____________20_____г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АКТ

оказанных медицинских услуг

по договору на оказание платных медицинских услуг

                                                           от ____________________   № ________

 

город Уфа

 «___» ____________ 20______   года

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Поликлиника № 48 города Уфа  (ГБУЗ РБ Поликлиника № 48 города Уфа), действующее на основании лицензии № ЛО-02-01-002484 от 23.05.2013г., ЛО-02-01-002670 от 16.08.2013г., именуемое в дальнейшем «Медицинское учреждение», в лице главного врача Насибуллина Наиля Хашимовича, действующего на основании Устава, с однойстороны, и гражданин (-ка)  ______________________________________

______________________________________ (далее - Пациент) составили настоящий акт о нижеследующем:

            1. В период с _____________________ по________________________ ГБУЗ РБ Поликлиникой № 48 города Уфа оказаны медицинские услуги Пациенту в составе:

№ п/п

 

 

Наименование услуги

 

Кол-во Ед.

 

Цена

 

Сумма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего оказано услуг на сумму: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

         2. Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Пациент претензий по объему, качеству и срокам оказания медицинских услуг не имеет.

 

 

 

ГБУЗ РБ Поликлиника № 48 г. Уфа                                                    ПАЦИЕНТ

 

 

________________ / Насибуллин Н.Х.                         ________________ / __________________________

 

М.П.                                                                                 «___» ___________  20 ___г.

 

 

 

 

Услуги